Doença de Kienböck: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

O que é a doença de Kienböck?

O punho é formado por oito pequenos ossos (carpos), dispostos em duas fileiras. O semilunar é um dos ossos da fileira proximal, situado no centro da articulação, entre o rádio e o escafoide, e participa diretamente do apoio do punho. A doença de Kienböck — descrita em 1910 pelo radiologista vienense Robert Kienböck, a quem deve o nome — é uma necrose avascular do semilunar: um processo em que o osso perde (ou recebe insuficientemente) sua circulação sanguínea, as células ósseas morrem e o osso perde resistência, podendo fragmentar-se e colapsar. É uma condição relativamente rara, mais comum em homens jovens, na faixa dos 20 aos 40 anos. Sem tratamento, a progressão leva ao colapso do osso e, subsequentemente, a alterações degenerativas de todo o punho.

Sintomas

O principal sintoma é a dor no punho, do lado do polegar ou em toda a região, que pode ter início súbito e intenso ou surgir de forma mais insidiosa, agravando-se com a carga e o movimento do punho. À medida que a doença progride, instala-se uma rigidez progressiva que limita a rotação do antebraço, o apoio do braço sobre a mesa e as atividades que exigem força com o punho — em muitos casos, a dor passa a impedir o trabalho e até a escrita. Outros sinais que podem estar presentes:

• Dor ao apoiar o peso do corpo sobre a mão ou ao girar o punho
• Rigidez que piora com o uso e melhora, parcialmente, com o repouso
• Inchaço e sensibilidade sobre o centro do punho
• Dificuldade para segurar objetos com força ou para tarefas que exigem rotação do antebraço

Por se tratar de uma condição rara e com sintomas que imitam outras afecções do punho (tendinites, artrose, lesões ligamentares), o diagnóstico costuma demorar — e o reconhecimento precoce é o que permite tratar a doença em fase mais favorável.

Causas

A causa exata da doença de Kienböck não é completamente elucidada, mas o mecanismo central é a perda do suprimento sanguíneo do semilunar, que leva à morte do osso (necrose avascular). Duas linhas de origem são as mais discutidas: a traumática — um único trauma (como uma fratura) ou, mais comumente, microtraumas repetidos do punho, como os de atividades manuais intensas; e a predisposição anatômica — variações na anatomia dos vasos que nutrem o semilunar, que podem tornar o osso mais vulnerável à isquemia. A combinação dos dois fatores — um osso anatomically predisposto submetido a cargas repetidas — é o cenário mais aceito para o desenvolvimento da doença.

Fatores de risco

Os fatores associados mais consistentes à doença de Kienböck são: sexo masculino (incidência claramente maior em homens); idade, com pico de manifestação entre os 20 e 40 anos; atividades com microtraumatismos repetidos do punho (trabalhos manuais, esportes com impacto ou carga sobre o punho); e predisposição anatômica — variantes do suprimento vascular do semilunar, que determinam a vulnerabilidade individual do osso. Outros fatores que têm sido estudados (uso crônico de álcool, de corticoides, tabagismo) não têm evidência forte, e a maior parte dos casos permanece sem causa identificada.

Diagnóstico

O diagnóstico combina a avaliação clínica e a investigação por imagem. A radiografia do punho é o exame de entrada e, conforme a fase da doença, pode mostrar esclerose (o osso fica mais "branco" na imagem), fragmentação e colapso do semilunar, com alterações associadas: migração proximal do capitato (o osso vizinho "sobe" à medida que o semilunar colapsa), flexão palmar do escafoide e, nos estágios avançados, alterações degenerativas do punho. A cintilografia óssea pode evidenciar atividade metabólica alterada do osso. A ressonância magnética é o exame mais sensível para os estágios precoces — identifica a necrose (apagamento na sequência T1) e sinais de revascularização (alterações na sequência T2) antes mesmo que a radiografia mude —, o que faz dela o exame de referência para o diagnóstico precoce e para estadiar a doença. A combinação das três modalidades define o estadiamento, que orienta diretamente a escolha terapêutica.

Tratamento conservador

Nos estágios iniciais — quando há chance de que a vascularização do semilunar seja recuperada —, o tratamento conservador é a primeira linha: repouso relativo, gelo para controle da dor e do edema, órtese (tala ou moldagem em gesso) que imobiliza o punho e alivia a carga sobre o osso, e anti-inflamatórios (AINEs) para o controle da dor. O objetivo é dar ao osso o melhor ambiente possível para a revascularização e a reparação, enquanto se evita o colapso. O grau e a duração da imobilização, assim como a retomada gradual das atividades, são definidos pelo cirurgião, com reavaliação por imagem ao longo do tempo para monitorar a evolução.

Quando a cirurgia é indicada

Quando o tratamento conservador não controla a dor, quando a necrose está estabelecida com risco de colapso, ou quando já há colapso do semilunar com alterações do punho, a via cirúrgica é indicada. O objetivo dos procedimentos é, conforme o caso: melhorar a circulação do osso, redistribuir as forças mecânicas do punho para "proteger" o semilunar, substituir o osso comprometido, ou — nos estágios mais avançados — aliviar a dor, mesmo com perda de parte do movimento. Não existe um procedimento único: a escolha depende do estadiamento, da idade, da ocupação e dos objetivos do paciente.

Como é a cirurgia

As opções cirúrgicas para a doença de Kienböck incluem: procedimentos de descompressão por alteração do comprimento dos ossos do antebraço — encurtamento do rádio (reduz a carga sobre o semilunar) ou alongamento da ulna, que "aproximam" o punho de uma mecânica mais favorável; técnicas de revascularização, que buscam restabelecer o suprimento sanguíneo do osso (grafts ósseos vascularizados, entre outras); a substituição do semilunar por prótese, quando o osso está colapsado; e a carpectomia proximal, com resseção dos ossos da fileira proximal (escafoide, semilunar, capitato, hamato), que alivia a dor mantendo mais movimento que uma fusão. Nos casos mais graves, com destruição importante do punho, pode ser necessário fundir os ossos do punho permanentemente (artrodese) para eliminar a dor. O cirurgião de mão discute com o paciente, fase por fase, qual procedimento oferece o melhor equilíbrio entre alívio da dor, preservação de movimento e durabilidade.

Recuperação

A recuperação varia conforme o procedimento: os desvios de comprimento (encurtamento de rádio, por exemplo) costumam exigir um período de imobilização seguido de reabilitação dirigida, com retorno gradual à atividade ao longo de meses. As técnicas de substituição do semilunar e a carpectomia proximal têm cursos de recuperação específicos, com reabilitação importante para recuperar a amplitude de movimento. A artrodese, por definição, troca movimento por alívio da dor. O retorno às atividades manuais intensas é, em geral, progressivo e orientado pelo médico e pelo terapeuta da mão, com reavaliação por imagem para acompanhar a consolidação e a evolução. Em qualquer dos casos, o objetivo do plano individual — alívio da dor, preservação da função, prevenção da progressão — é discutido com o paciente antes do procedimento.

Possíveis complicações

As complicações possíveis dependem do procedimento realizado e incluem: persistência ou retorno da dor (mais frequente nos estágios avançados, mesmo após cirurgia), rigidez residual do punho, perda de força, problemas de consolidação ou de posicionamento dos implantes (quando há osteossíntese), infecção da ferida e, a longo prazo, desenvolvimento de artrose do punho — que, aliás, é a evolução natural da doença não tratada. A recidiva da dor é mais provável quanto mais avançada é a fase da doença no momento do tratamento, o que reforça a importância do diagnóstico precoce: quanto antes o semilunar for tratado, maiores as chances de preservar a função do punho.