Rizartrose (Artrose do Polegar): Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

O que é a rizartrose?

A rizartrose (do grego "rizo", raiz, e "artrose", desgaste) é a artrose — o desgaste da cartilagem e do osso — da articulação trapezio-metacárpica do polegar: a junção entre o trapézio (o pequeno osso do carpo, na base do polegar) e o primeiro metacarpo (o osso da base do polegar). É uma articulação pequena, mas sobrecarregada: ela participa de praticamente todos os gestos da mão, porque é o polo em que o polegar se opõe aos demais dedos — o gesto da pinça, que é o que diferencia a mão humana das demais, passa por ela. Quando a cartilagem que reveste as duas superfícies se desgasta, os ossos passam a se atritar diretamente, com dor, inflamação e, com o tempo, deformidade. A rizartrose é a forma de artrose mais comum da mão, e a sua incidência, notadamente, é maior em mulheres — a ponto de ser estimada em cerca de uma em cada quatro mulheres acima de 60 anos —, com uma contribuição clara dos fatores hormonais e da biomecânica repetitiva (o gesto de pinçar, de girar, de abrir, que, ao longo de décadas, desgasta a articulação). É uma condição crônica, sem cura — mas com tratamento, que vai do controle sintomático à reconstrução cirúrgica, e que, na grande maioria dos casos, devolve o conforto e a função.

Quem tem mais risco, e por que?

Além do fator sexo (a predominância em mulheres é consistente, e o pico de incidência é após os 50-60 anos), os fatores que aumentam o risco de rizartrose:

• O uso repetitivo do polegar: profissões e atividades com pinça, rotação, aperto de ferramentas (mecânicos, costureiras, músicos, marceneiros, pessoas que levam peso com a mão)
• Antecedente de trauma na base do polegar: fraturas, entorses, lesões ligamentares — a articulação que já foi lesionada tem mais chance de se desgastar
• Fatores genéticos: a predisposição familiar à artrose, em geral, e à rizartrose, em particular
• Alterações ligamentares: a instabilidade ligamentar da base do polegar (a "instabilidade do polegar"), que pode ser congênita ou adquirida, aumenta o desgaste articular

A combinação, na prática, é frequente: a mulher, na casa dos 50-60 anos, com anos de uso intenso do polegar, e com predisposição genética, instala a rizartrose — e, na grande maioria das vezes, o processo é bilateral (as duas mãos), embora uma costuma doer antes da outra. O reconhecimento precoce, com o tratamento conservador, é o que define, em grande parte, o tempo até a necessidade de cirurgia — e, quando ela é indicada, a sua qualidade.

Sintomas

O quadro da rizartrose instala-se aos poucos, e os sinais clássicos:

• Dor na base do polegar, na "raiz" do dedo, que piora com o uso (pinça, rotação, aperto) e melhora com o repouso
• Perda de força: a pinça enfraquece, e tarefas que antes eram simples (abrir um pote, girar uma chave, torcer um pano, segurar um copo) passam a ser difíceis ou dolorosas
• Inchaço e dor à palpação na base do polegar, no "valinho" entre o polegar e o indicador
• Rigidez matinal, que cede com o uso, mas que, com o tempo, se instala
• Com a progressão, uma deformidade: a base do polegar projeta-se (fica mais "quadrada", mais larga), e, nos casos avançados, o polegar tende a se desviar, com perda da oposição
• A dor, nos estágios avançados, passa a ser também em repouso, e pode acordar o paciente à noite

Um detalhe diagnóstico importante: a dor da rizartrose é, tipicamente, ativada pelo gesto de pinçar e por rotação do polegar (o "girar a chave", o "abrir o pote com a outra mão") — e, no exame, o teste de compressão do metacarpo (o médico empurra o polegar, ao longo do eixo, contra o trapézio) reproduz a dor de forma característica. A distinção, no início, com a artrite reumatoide (que atinge a mesma região, mas com um mecanismo inflamatório diferente, e com tratamento completamente diferente) é feita com o exame clínico e, quando necessário, com exames de sangue — e é uma distinção que o reumatologista e o ortopedista fazem em conjunto.

Diagnóstico

O diagnóstico combina o exame clínico e a radiografia. No exame, o médico procura: a dor à palpação na base do polegar (na "raiz", sobre o trapézio e a base do primeiro metacarpo); a dor com o teste de compressão axial (o polegar, empurrado ao longo do eixo); a dor com rotação do polegar (o "girar a chave"); o inchaço local; e a deformidade, nos casos avançados (a projeção da base, o desvio). A radiografia mostra o desgaste: o estreitamento do espaço articular (a cartilagem que sumiu), as bicos de osso (osteofitos, as "bicos" que o osso forma na borda da articulação), o enfraquecimento do osso (esclerose, e, nos casos avançados, cistos) e, nos casos com instabilidade, a subluxação (o polegar, que já não se encaixa bem no trapézio). A radiografia também permite classificar o estágio da condição (a classificação de Eaton, em quatro estágios, que vai do desgaste leve, só com estreitamento, ao desgaste extenso, com colapso da articulação e subluxação — a classificação é um guia para o plano de tratamento, e não uma sentença: pacientes no mesmo estágio podem responder de forma diferente). Em casos selecionados, a ultrassonografia ou a ressonância acrescentam informação sobre os ligamentos e a inflamação, e ajudam a distinguir a rizartrose de outras condições (a artrite reumatoide, em particular).

Tratamento conservador

A primeira linha do tratamento da rizartrose é conservadora, e, nos estágios iniciais e moderados, costuma ser suficiente por anos. O programa combina: a adaptação das atividades — reduzir os gestos que mais sobrecarregam a articulação (apertar com força, girar com torque, segurar peso com o polegar), e, quando possível, distribuir o trabalho entre as duas mãos; a atela (a órtese) — uma tala específica para a base do polegar, que imobiliza a articulação trapezio-metacárpica, tirando a tensão da articulação desgastada, e que, usada no período de crise, alivia a dor e permite o uso da mão; os analgésicos e anti-inflamatórios, por via oral, para o controle da dor e da inflamação; e a infiltração — a aplicação de corticoide (o anti-inflamatório) diretamente na articulação, que, em geral, alivia por meses, e que, nos estágios iniciais, pode ser repetida, com intervalos, quando a dor volta. A fisioterapia, com fortalecimento dos músculos da mão (os que sustentam o polegar) e com treinamento dos gestos, completa o programa. A combinação, na prática, é o que define o tempo até a necessidade de cirurgia — e, nos estágios iniciais, muitos pacientes convivem com a rizartrose, por anos, com o programa conservador, sem nunca chegar à operação.

Quando a cirurgia é indicada?

A cirurgia entra quando a dor e a perda de força, apesar do tratamento conservador (medicação, atela, infiltração, adaptação de atividades), passam a comprometer as atividades do dia a dia — e, nos estágios mais avançados, quando a deformidade e a instabilidade da articulação tornam o quadro irreversível por outras vias. O procedimento mais estudado e mais realizado é a trapezecomia: a remoção do trapézio, o pequeno osso do carpo, que, sem a articulação desgastada, deixa a base do polegar livre, com um espaço preenchido por um enxerto (tipicamente, do próprio tendão do polegar, que é "enrolado" e interposto no espaço — a interposição tendínea) e, quando indicado, com a reconstrução dos ligamentos (a ligamentoplastia), que devolvem a estabilidade que a articulação perdeu. Alternativas, em casos selecionados, incluem a osteotomia (o reposicionamento do primeiro metacarpo, nos casos com deformidade, sem desgaste articular importante), a artrodese (a fusão da articulação, que sacrifica o movimento em troca da eliminação da dor) e, mais raramente, a prótese (a substituição articular). A escolha do procedimento depende do estágio, da qualidade dos tecidos, da expectativa do paciente quanto ao movimento e à força, e da experiência do cirurgião — e é uma decisão tomada em conjunto, com o paciente, antes da cirurgia.

Como é a cirurgia (trapezecomia)

A trapezecomia é um procedimento bem estabelecido, de duração curta. Através de uma incisão pequena, na base do polegar, o cirurgião remove o trapézio (o osso pequeno, desgastado), e, no espaço que fica, interpe um enxerto — tipicamente, um pedaço do próprio tendão do flexor do polegar (o flexor pollicis longus), que é "enrolado" e encaixado, funcionando como uma nova "cartilagem" entre os ossos, e que, com o tempo, vira um tecido fibroso que permite o movimento, sem o atrito. Nos casos com instabilidade ligamentar (a articulação que, além de desgastada, é frouxa), o procedimento combina, ainda, a reconstrução dos ligamentos (a ligamentoplastia), com pontos, que devolvem a estabilidade à base do polegar. A anestesia pode ser geral, regional (o braço, "dormindo") ou local com sedação; a alta costuma ser no mesmo dia, com tala aplicada; e o pós-operatório combina a tala por 3 a 4 semanas, seguida de reabilitação dirigida, com exercícios de mobilidade e, em seguida, de força. A recuperação, na grande maioria dos casos, leva a função de volta, com a dor controlada, e o retorno às atividades do dia a dia se dá nas primeiras semanas, com a progressão, conforme a força e a amplitude retornam.

Recuperação e o que esperar

A recuperação da rizartrose tratada cirurgicamente é, em geral, boa: a dor, o principal motivo da consulta, costuma ser controlada, e a função — a pinça, a rotação, o aperto — retorna, na grande maioria dos casos, de forma a permitir as atividades do dia a dia, sem limitação importante. A reabilitação, com o terapeuta da mão, é a fase em que a amplitude e a força voltam, e o retorno ao trabalho (conforme a natureza da tarefa) e às atividades (incluindo o esporte e os hobbies) é gradual, com a liberação do médico. É importante ter expectativas realistas: a rizartrose é uma condição crônica, e o tratamento — conservador ou cirúrgico — controla os sintomas e devolve a função, mas não "cura" o desgaste; a articulação, tratada, funciona, mas não é a articulação de antes, e o uso intenso, com o tempo, pode trazer algum desconforto. A decisão do caminho (conservador ou cirúrgico), e, dentro da cirurgia, do procedimento (trapezecomia, osteotomia, artrodese, prótese), é individual, e a qualidade da decisão — com o paciente, com o cirurgião, com o exame de imagem em mãos — é o que mais influencia o resultado.

Possíveis complicações

As complicações possíveis da rizartrose tratada cirurgicamente incluem: dor residual, com o uso intenso (mais comum, e, na grande maioria dos casos, leve e tolerável); rigidez do polegar, quando a reabilitação é insuficiente; irritação ou lesão do nervo superficial do polegar (o nervo que passa próximo ao sítio da cirurgia); e, nos casos com interposição tendínea, problemas do enxerto (que, na grande maioria dos casos, consolida por conta própria, e que, quando não, tem tratamento). No tratamento conservador, as "complicações" são, na verdade, a própria progressão da condição: a dor que volta, a perda de força que se instala, e a deformidade que, nos casos avançados, limita as opções cirúrgicas (a artrodese, por exemplo, fica mais atraente quando a deformidade é grande). Por isso, o acompanhamento com o cirurgião, com o exame clínico e, quando indicado, a reavaliação por imagem, faz parte do plano — e é o que permite, quando o quadro muda, ajustar o tratamento, no tempo certo.