Fratura do Escafoide: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

O que é o escafoide?

O punho tem oito ossos pequenos (carpo), dispostos em duas fileiras. O escafoide (do grego "em forma de barco") ocupa o lado do polegar, na fileira proximal, e cumpre um papel mecânico central: ele liga a primeira fileira de ossos do carpo à segunda, participando diretamente de toda a transmissão de força entre o punho e a mão. É um dos ossos mais solicitados mecanicamente do punho, e sua fratura é a mais comum entre as fraturas dos carpos. Por estar na linha de carga, uma fratura do escafoide mal tratada desorganiza a mecânica de toda a articulação — os fragmentos se afastam, o punho instala-se em instabilidade, e, com o tempo, surgem as complicações que motivam a atenção especial que essa fratura exige: a pseudoartrose (não consolidação) e a necrose avascular do fragmento.

Como acontece a fratura do escafoide?

O mecanismo clássico é a queda com a mão estendida, espalmada sobre o solo — a mesma que fratura o rádio distal —, ou o golpe de objeto pesado contra a mão em dorsiflexão. É a fratura típica do goleiro do futsal, que amortece a bola contra o chão com a mão aberta; mas, como as quedas de baixa energia, qualquer queda do próprio peso sobre a mão estendida pode produzi-la, em qualquer idade. Em pessoas com ossos menos densos (idosos, mulheres pós-menopausa com osteoporose), traumas mínimos bastam. O detalhe que torna a fratura traiçoeira: quando o trauma é de baixa energia, o paciente costuma referir apenas uma dor discreta no dorso do punho, do lado do polegar — na chamada vala anatômica (o "valinho" na base do polegar), ou com dor à compressão longitudinal do polegar (empurrar o polegar para baixo, ao longo do eixo do osso) — sintomas que, na fase inicial, têm sensibilidade próxima de 100% para a fratura, mas que tendem a desaparecer espontaneamente em poucos dias, mesmo com a fratura presente. É aí que mora o perigo: o paciente volta a andar, a dor some, e a fratura — não tratada — inicia o curso das complicações.

Sintomas

Os sinais e sintomas clássicos da fratura do escafoide:

• Dor discreta no dorso do punho, do lado do polegar (região da vala anatômica)
• Dor à compressão longitudinal do polegar (empurrar o dedo para baixo, ao longo do eixo do osso)
• Dor ao apoiar o peso do corpo sobre a mão ou ao girar o punho
• Inchaço discreto, sem deformidade aparente — ao contrário da fratura de Colles, o punho não fica "deformado"
• Dor que tende a melhorar nos primeiros dias, mesmo com a fratura não tratada — o sinal de alerta mais perigoso
• Dificuldade para segurar com força e para rotação do antebraço, que vai se instalando com o tempo

A combinação "queda com a mão estendida + dor na vala anatômica + raio-x inicial normal" é a tríade clássica da fratura oculta do escafoide — e é exatamente o quadro que exige a investigação por imagem complementar (tomografia ou ressonância), ou o seguimento radiográfico sistemático, e não a alta com o diagnóstico de entorse.

Por que o escafoide é um osso "especial"?

Dois motivos tornam a fratura do escafoide a mais temida entre as fraturas do punho. O primeiro é vascular: o sangue chega ao escafoide, predominantemente, pela sua porção distal (a mais próxima do polegar) e caminha, por dentro do osso, em direção à porção proximal (a mais próxima do rádio). Quando a fratura separa os dois fragmentos, o fragmento proximal pode ficar sem irrigação — e, sem sangue, o osso morre: é a necrose avascular. O risco depende da localização da fratura: fraturas do terço proximal têm a maior incidência de necrose, as do terço médio têm risco moderado, e as do terço distal raramente a desenvolvem. O segundo motivo é mecânico: com a fratura, instala-se instabilidade do carpo — o fragmento proximal (junto ao rádio) desvia-se com o semilunar, em direção ao dorso da mão, enquanto o fragmento distal (junto ao trapezio e trapezoide) gira para o lado da palma. O afastamento dos dois fragmentos impede a consolidação natural, e pode instalar a pseudoartrose (a "falsa articulação") — um estado em que, no lugar de osso, forma-se uma articulação fibrosa dolorosa, com desgaste precoce do punho ao redor. Por tudo isso, o princípio do tratamento é direto: manter os fragmentos unidos, o tempo suficiente, até que consolidem de verdade.

Diagnóstico

O diagnóstico combina a clínica (o mecanismo, a dor na vala anatômica, a dor à compressão do polegar) e a investigação por imagem — e é aqui que a paciência do paciente e do médico importam. A radiografia inicial pode ser normal, mesmo com fratura presente, porque a linha da fratura do escafoide não se mostra bem nas projeções habituais. Por isso, o padrão quando a suspeita clínica persiste é: solicitar tomografia computadorizada (que mostra com nitidez a linha da fratura e o grau de desvio dos fragmentos) ou ressonância magnética (que detecta edema ósseo e microfraturas ainda não visíveis na tomografia) para detecção imediata; ou, quando esses exames não estão disponíveis, o seguimento radiográfico sistemático — com novas radiografias às 3 e 6 semanas, quando a fratura, se presente, costuma se manifestar com reabsorção dos bordos e desvio dos fragmentos. Após o diagnóstico, as séries de radiografias continuam acompanhando a consolidação, garantindo que o alinhamento se mantenha durante o tratamento (gesso ou pós-operatório). A combinação dos exames define a localização da fratura (terço proximal, médio, distal), o grau de desvio e, em conjunto, o plano terapêutico.

Tratamento

O tratamento depende do padrão da fratura: deslocada ou não, e da localização. Nas fraturas estáveis, sem desvio (em linha, sem separação dos fragmentos), o tratamento clássico é o conservador: imobilização com gesso (tala de punho e polegar, que mantém a vala anatômica protegida) por um período que varia conforme a localização — em média, de 6 a 12 semanas, com radiografias seriadas para acompanhar a consolidação e garantir que o fragmento não se desloque. Nas fraturas com desvio, com fragmentos separados, ou quando se deseja encurtar o tempo de imobilização, a via cirúrgica é a opção: o reparo com parafuso (tipicamente, um parafuso de compressão, inserido por via percutânea, através da pele, sem abrir a ferida em T), que comprime os fragmentos um contra o outro, mantendo-os unidos enquanto o osso consolida. Em fraturas do terço proximal, com risco de necrose, o parafuso tem o papel adicional de comprimir o fragmento isquêmico contra o fragmento irrigado, maximizando a chance de revascularização. A anestesia pode ser regional (o braço, "dormindo") ou geral, e o procedimento é ambulatorial, com alta no mesmo dia. Nos casos em que a pseudoartrose já se instalou (fratura que não consolidou), o tratamento é cirúrgico de reconstrução — limpeza do sítio da "articulação" falsa, enxerto ósseo e fixação —, descrito em detalhe na página sobre pseudoartrose do escafoide.

Recuperação

No tratamento com gesso, a imobilização dura, em média, de 6 a 12 semanas, com radiografias de controle nesse período; após a consolidação, o gesso é removido e a reabilitação dirigida — com exercícios de mobilidade do punho e do polegar, seguidos de fortalecimento progressivo — leva a função de volta, em semanas a alguns meses. No tratamento com parafuso, a proteção inicial é mais curta (o parafuso mantém a compressão), e a reabilitação começa mais cedo, com o retorno às atividades gradual, conforme a força e a amplitude voltam. O retorno ao trabalho depende da natureza da tarefa; o desporto, especialmente o que envolve carga sobre a mão (esportes de impacto, esportes de raquete, esportes de contato), volta de forma progressiva, com liberação do médico, tipicamente após a consolidação completa. A consolidação do escafoide, por ser um osso com vascularização precária, costuma ser mais lenta que a de outras fraturas — e o acompanhamento por imagem até a consolidação radiográfica é parte do plano, para garantir que não se instale a pseudoartrose.

Possíveis complicações

As duas complicações clássicas, e as que mais motivam a atenção à fratura do escafoide, são: a pseudoartrose (não consolidação), que se instala quando os fragmentos se separam e não são mantidos unidos — o resultado é uma "articulação" fibrosa dolorosa, com perda de força e, com o tempo, desgaste das articulações do punho ao redor (artrite do carpo); e a necrose avascular do fragmento proximal, que decorre da perda do suprimento sanguíneo, com maior risco nas fraturas do terço proximal — e que, quando extensa, pode levar à colapso do fragmento e à instabilidade do carpo. Outras complicações possíveis, menos frequentes, incluem: perda de alinhamento durante o tratamento (que pode exigir novo tratamento), rigidez do punho, dor crônica e, nos casos de pseudoartrose estabelecida, o "colapso do escafoide" — uma deformidade que, sem tratamento, progride para artrose do punho. A boa notícia é que ambas as complicações principais são evitáveis quando a fratura é diagnosticada a tempo e tratada com o plano adequado — e, quando se instalam, têm tratamento cirúrgico (enxerto, fixação, e, nos casos avançados, substituição do carpo proximal). A lição do escafoide é a mesma: uma dor discreta no punho, após uma queda, não é motivo para tranquilidade — é motivo para investigar.